Ja, ik heb interesse in Flash Glucose Monitoring

Laat hieronder uw gegevens achter en u ontvangt binnen enkele werkdagen een e-mail met de vervolgstappen om FGM aan te vragen.
Uw behandelaar stelt uiteindelijk vast of Flash Glucose Monitoring (FGM) een passend hulpmiddel is en of u daarmee recht heeft op vergoeding.
Bent u al bekend bij ons? Dan kan het noodzakelijk zijn dat wij contact opnemen met uw behandelaar zoals deze bekend is in ons systeem, om uw verzoek tot het aanvragen van FGM in behandeling te nemen.

Aanhef:*

Voornaam:*

Tussenvoegsels:

Achternaam:*

E-mailadres:* Telefoonnummer:*

Welk type diabetes heeft u?* Diabetes Type 1
Diabetes Type 2
Anders
Welke situatie is van toepassing op u?* Ik spuit 3x per dag of minder
Ik spuit 4x per dag of meer
Ik gebruik een insuline pomp

Naam en plaats ziekenhuis:* Naam zorgverzekeraar:* Geboortedatum:*

Bestelt u uw diabetesmaterialen momenteel bij De Diabeteswinkel?

Ja Nee

Ik geef De Diabeteswinkel toestemming om contact met mij op te nemen over de FreeStyle Libre en mijn gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring.